乳腺癌

第二章 胸部肿瘤 第一节乳腺癌 乳腺癌是发生于乳房腺上皮组织的恶性肿瘤，严重危害妇女身心健康甚至危及生命，男 性甚少见。全世界每年约有120万妇女患乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是 乳腺癌高发地区，其发病率约为亚、非、拉地区的4倍。但从20世纪70年代起，亚洲的发 病率出现上升趋势，尤其是日本、新加坡。我国乳腺癌的发病率也逐年上升，据统计，在 沪、京、津及沿海地区等经济发达地区，乳腺癌发病率高达70/10万，超过50/10万的全国 平均发病率。在我国已居女性恶性肿瘤死亡率首位，仅次于子宫癌。目前已步人快速增长 期，发病高峰以40~60岁之间女性为主。高脂饮食、初产迟、绝经迟、有家族乳腺癌史、 肥胖及电离辐射等是乳腺癌发病的危险因素。常见组织病理类型有非浸润性癌（包括导官 内癌、小叶原位癌）和浸润性癌（包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌、单纯癌、髓样癌、 硬癌、黏液腺癌、乳头状癌等）。乳腺癌的预后主要与年龄、原发灶大小和局部浸润情况、 林巴结转移、肿瘤的病理类型和分化程度等因素有关。按导管内癌、黏液癌、髓样癌、管状 高、小叶及浸润导管癌的顺序，预后依次变差。激素受体免疫组化检测的结果，也是预后判 新的重要指标，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）均阳性预后更好，ER、PR阴性预 后差。另外DNA整倍体或S期细胞比率增高或癌胚抗原（CEA）阳性均提示预后差。 乳腺痛淋巴结转移率很高，最多为腋下，其次为锁骨下及锁骨上淋巴结。双侧乳房存在 交通淋巴管，也可发生双侧乳腺的转移、播散。内乳淋巴结和腋淋巴结为乳腺癌转移第1 站，锁骨上淋巴结为第2站，此站淋巴结转移的发生标志着乳腺癌已属晚期。乳腺癌通过血 道播散发生远处部位转移的能力较强，出现也较早，可以发生在淋巴结转移灶出现之前。最 常见的为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺、肾、卵巢及骨髓等。 【文献概述】 乳癌见于中医文献中的“乳岩”、“乳石痈”、“奶岩”、“翻花奶”等。古代医家对本病 有较深人的认识。隋代《诸病源候论·乳石痈候》中曾记述：“石痈之状，微强不甚大，不 赤微痛热……但结核如石。”对本病的特征做了概括的描述。元代《格致余论·乳硬论》称 本病为“妳岩”，认为其由“忧怒郁闷，朝夕积累，脾气消阻，肝气横逆”而成，“以其疮 形嵌凹似岩穴”、故称“你岩”为“不可治”之证，预后凶险。并指出患者应保持心情舒 畅，“若于始生之际，便能消释病根，使心清神安，然后施之以法，亦有可安之理”。明代薛 己《校注妇人大全良方·疮疡门·乳痛乳岩方论》称之为“乳岩”，指出“若初起，内结小 核，或如鳖棋子，不赤不痛。积之岁月渐大，巉岩崩破如熟榴，或内溃深洞，血水滴沥，此 属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩，为难疗”。明代《外科正宗》对本病论述最详。提出情 志所伤为主要病因，与肝脾心三脏关系最密切，对其临床特点做了形象而详尽的描述：“初 如豆大，渐若棋子；半年一年，二载三载，不疼不痒，渐渐而大，始生疼痛，痛则无解。日 后肿如堆粟，或如覆碗，色紫气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者如泛莲，疼痛连心，出血 则臭。”对其预后，明确指出：“凡犯此者，百人必百死……清心静养，无挂无碍，服药调 理，只可苟延岁月。”清代《外科证治全生集·乳岩》提出本病“大忌开刀，开则翻花最 惨，万无一活”，并指出“男女皆有此症”。清代吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀·乳岩》 记载了本病向胸腋转移的现象：“乳岩初结核隐疼，肝脾两损气郁凝……耽延续发如堆粟， 坚硬岩形引腋胸。”关于治疗，认为经药物内服、外敷，“若反复不应者，疮势已成，不可 过用克伐峻剂，致损胃气，即用香贝养荣汤……”指出本病晚期不宜攻伐，当以补虚为主。 【病因病机】 在恶性肿瘤的中医病因病机记截中，古人对乳脑的论述比较丰富、精辟，不少观点为现 代医学所证实。其病因与以下几方面有关。 一、正虚邪犯 正虚邪犯、乳络空虑风窠之邪乘虑而人、经络阻滞，致气滞血瘀，结于乳中而结块。 《诸病源候论·妇人杂病诸候·石痈候》日：“有下于乳者，其经虚，为风寒气客之，则血 涩结成痈肿，但结核如石，谓之石痈。”本虚是发病之根本。 二、冲任失调 中医认为“冲为血海、任主胞胎”，冲任之脉起于气街（胞内），与胃经相连，循经上 入乳房，隶属于肝肾。《外科正宗》谓：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得者， 致经络痞涩，聚结成核。”清代《张氏医通》谓：“乳岩属肝脾二经久郁，气血亏损。”肝气 郁结致肝肾阴虚，冲任失调，气滞血凝，结聚于乳。 三、情志内伤 七情内伤，气血紊乱，经络痞涩，结滞乳中。明代《医学正传》谓：“此症多生于忧郁 积忿中年妇女。”元代《格致余论》谓：“若不得志于夫，不得于舅姑，忧怒抑郁，朝夕积 累，脾气消阻，肝气积逆，遂成隐核……名曰乳岩。”清代《医偏》谓：“女子心性偏执善 怒者，则发而为痈，沉郁者则渐而成岩。” 四、邪毒蕴结 风寒湿邪、饮食积滞、气郁痰浊，积久化火，成毒生瘀，结于乳中坚核。《诸病源医 论》谓：“有下于乳者，其经虚，为风寒气客之，则血涩结……无大热，但结核结石。”明 《景岳全书》曰：“乳岩，肿痛热甚热毒有余者，宜以连翘金贝煎先治之。”由于足阳明胃经 行贯乳中，如脾虚纳差，运化失司，则乳汁减少；过食厚味，可生乳痈或乳内结块。 中医经络学说认为乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经，外属足少阳胆经。乳癌的病 位在乳房，病根在肝肾，病机与肝、胆、脾胃、肾关系密切。其病机特点是内虚与毒聚并 存，内虚是冲任失调、忧郁伤肝、思虑伤脾、肝气郁结致肝肾阴虚，毒聚为痰浊滞结、瘀毒 郁积、聚结成块。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断要点 1.临床表现早期多无明显自觉症状，常常是无意中发现患乳内有单发的小肿块，坚 硬如石，凹凸不平，与周围分界不清，不红、不热、不痛。渐渐增大，可肿如堆粟，或似覆 碗。随着病灶向四周扩展，可引起乳房外形的改变，因“皮核相亲”，可使肿块表面的皮肤 凹陷，乳房抬高，乳头内缩。肿块接近皮肤时，可影响血液回流，导致局部水肿，毛孔深 陷，状如橘皮。晚期局部溃烂，边缘不整，或深如岩穴，或凸如泛莲，时流污浊血水，痛无 休止。当侵及胸部肌肉时，则肿块固定于胸壁而不易被推动。当病变发生转移时，可在患侧 腋下、锁骨下、锁骨上摸到肿块，坚硬如石，凹凸不平。转移至肺、肝或骨时，则出现相应 症状如咳嗽、黄疸、右胁下痞块、骨骼剧痛等。病久者，可见全身极度衰弱，最后常因气血 衰竭或溃烂出血而死亡。 2.影像学诊断X线摄影包括钼靶摄片和干板摄影，是目前符合率较高的诊断方法， 以前者为多用。临床多表现为透光环肿块和毛刺状肿块，且在肿块周围多出现小杆状、小四 叉状或泥沙样恶性钙化灶。可用B超鉴别肿块系囊性还是实性，超声检查对乳腺癌诊断的 正确率为80%~85%，癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带、正常乳房结构破坏以及肿 块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像均为诊断乳腺癌的重要参考指标。在超声引导下进行肿块 穿刺活检可洁整显示肿块位置、大小，提高取材的准确性。CT检查可用于不能打及的乳腺 底变活检前定位确诊，乳腺癌术前分期检查乳腺后区腋部及内乳淋巴结有无肿大有助于制订 治疗计划。对乳腺癌术前新辅助治疗的疗效观察，首选MRI，影像学TI加权图像呈低信号 影，边绕不完憋有毛刺或分叶；T2加权图像呈高信号影，增强检查后明显强化。 3.细胞学、病理学诊断可采取乳头溢液、糜烂部位刮片或印片、细针吸取活检涂片 进行细胞学检查。活组织取材的病理学检查方法可明确诊断。 4.生物标记物及免疫组织化学诊断 目前乳癌的生物标志物特异性均不甚理想，常用 的有CEA及CA。乳癌患者术前检查有20%~30%血中CEA升高，晚期及转移性癌患者 中则有50%~70%出现CEA高值。CA1s-3对乳癌诊断符合率为33.3%~57%。 二、鉴别诊断 乳岩主驱与乳腺枣性地生病、乳腺结核、乳腺炎、乳腺纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状 瘤、乳腺恶性淋巴瘤等鉴别。 1.乳腺囊性增生 为临床上常见的乳腺组织病变，本病亦可引起乳房腺体增厚和数 个颗粒样、片块样结节，质不硬，不与皮肤及胸壁粘连，可有程度不等的自觉疼痛或触痛， 其症状及体征常随月经周期而变化；一般无腋窝淋巴结肿大，X线钼靶及活组织检查可供 2.乳腺结核瓷凤干20-40发妇女，肿块可一个或数个，质坚实，边界不清，皮色不 鉴别。 变，有其他结核病史，可无疼痛或有微痛，与周围组织有粘连，可活动。比较少见，多为胸 结核蔓延而来，可溃破，并流出干酪样脓液。注意检查时常发现有其他部位的结核病灶同 时存在。临床表现为炎症性病变，可形成肿块，有时大时小的变化，患者不一定有肺结核， 也常伴有腋下淋巴结肿大，临床有1/3的患者难以与癌相区别。 3.急性乳腺炎发于乳房部位的痛，多见于妇女产后，多有急性发作史，可有疼痛、 发烧等，但经消炎治疗后很快消退。当病变局限急性炎症消退时，乳内有肿块，且可与皮粘 连，也易误诊为乳腺癌。常由于各种原因引起乳腺导管阻塞，导致乳管内脂性物质溢出，进 人管周组织而造成无菌性炎症。急性期突然乳痛、红肿、乳头内陷、腋淋巴结可肿大，易被 误诊为炎症乳腺癌。 4.乳腺纤维腺瘤好发于内分泌旺盛而调节紊乱的年轻妇女，大多在20~30岁期间。 肿块明显，肿块多位于乳腺外上象限，圆形或扁圆形，一般在3cm以内。单发或多发，质 坚韧，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。肿块无痛，生长缓慢，但在 妊娠时增大较快，而且很少有疼痛，但有恶变发生的可能性。 5.乳腺导管内乳头状瘤可单发，也可多发。单发者多为老年妇女，50%有血性溢液。 多发者呈弥漫性结节，无明显肿块。此瘤可恶变。该病是发生乳头溢液最常见原因，肿块多 不可触及，或即使可触及肿抉，直径也不超过1cm，乳管X线造影和溢液涂片细胞学检查有 助于鉴别诊断。 6.乳腺恶性淋巴瘤较罕见，约占乳腺恶性肿瘤的0.04%~0.52%。好发年龄为50~ 60岁，女性多见，常为单发。临床表现常为迅速增大的肿块，有时可占据整个乳房，肿块 呈巨块或结节状、分叶状，边界清楚，质坚，有弹性，与皮肤及乳房等无粘连。肿块巨大时 表面皮肤菲薄，血管扩张，并引起破溃。腋淋巴结亦可同时受累。临床诊断常较困难。其X 线片常与其他恶性肿瘤不易区分，需经病理切片才能明确。